Ist Hormontherapie in den Wechseljahren sicher und sinnvoll?

Hormontherapie (HT) wirkt am zuverlässigsten gegen Hitzewallungen und nächtliche Schweißausbrüche – das ist gut belegt. Außerdem bremst sie nachweislich den Knochenschwund nach den Wechseljahren und senkt dadurch das Risiko für Hüftfrakturen. Schlafprobleme, die durch Hitzewallungen ausgelöst werden, können sich ebenfalls bessern. HT ist ausschließlich zur Linderung von Beschwerden gedacht, nicht zur Vorbeugung von Herzerkrankungen oder anderen chronischen Leiden.

Das wichtigste Risiko der kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie, der am häufigsten eingesetzten Form bei Frauen mit Gebärmutter, ist ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. In der großen WHI-Studie lag es während der Einnahme um den Faktor 1,24 höher und blieb auch nach langem Follow-up leicht erhöht. Dieses Risiko steigt bei einer Anwendungsdauer von mehr als drei bis fünf Jahren. Frauen ohne Gebärmutter, die ausschließlich Östrogen nehmen, haben dieses Risiko nicht. In der WHI-Studie zeigte sich bei ihnen sogar ein leicht senkender Effekt auf das Brustkrebsrisiko, der statistisch jedoch nicht überzeugend war.

Ein weiteres reales Risiko der oralen HT ist eine erhöhte Neigung zu Thrombosen und Lungenembolien. Transdermale Östrogene, also Pflaster oder Gel, gehen mit diesem erhöhten Thromboserisiko nicht einher – auch nicht bei Frauen, die von Haus aus ein erhöhtes Grundrisiko mitbringen. Dieser praktische Unterschied spielt bei der Wahl der Darreichungsform eine wichtige Rolle.

Auch der Zeitpunkt des Therapiebeginns macht einen Unterschied. Frauen, die kurz nach den Wechseljahren starten – also etwa mit 50 bis 59 Jahren – haben bessere Ergebnisse für Herzgesundheit und Sterblichkeit als Frauen, die erst deutlich später beginnen, nämlich mehr als zehn Jahre nach der Menopause. Man spricht dabei vom sogenannten Timing-Effekt oder "Window of Opportunity". Bei Frauen ab 65, die kombinierte HT anwandten, stellte die WHI-Studie ein erhöhtes Demenzrisiko fest. Ob das auch gilt, wenn die Therapie rund um die Wechseljahre gestartet wird, ist bislang unklar.

Bei lokalen Beschwerden wie Scheidentrockenheit, Schmerzen beim Sex und Harnwegsproblemen – zusammengefasst als genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) – sind niedrig dosierte vaginale Östrogene die erste Wahl. Sie werden lokal angewendet und sind deutlich sicherer als systemische HT. Wer keine Östrogene möchte, kann auf vaginales DHEA oder das orale Präparat Ospemifen zurückgreifen; beide sind als wirksame Alternativen belegt, wenn auch mit begrenzter bis mäßiger Evidenz. Gegen Hitzewallungen gibt es belegte Alternativen wie bestimmte Antidepressiva – etwa Paroxetin und Venlafaxin – sowie Gabapentin, die allerdings schwächer wirken als Östrogen. Yoga, Akupunktur, Traubensilberkerze und Omega-3-Nahrungsergänzungsmittel schneiden schlechter ab: Für eine Überlegenheit gegenüber Placebo fehlt ein konsistenter Nachweis.